母体や胎児の健康のため、妊産婦の方が保健指導又は健康診査を受ける際に必要な申請書様式です。

妊産婦の方が医師等から通勤緩和や休憩などの指導を受けた場合、その指導内容が事業主の方に的確に伝えられるカードです。

その他の社内様式の例は、厚生労働省ホームページ内「職業生活と家庭生活との両立のために」よりダウンロードできます。

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